skip to Main Content

Déjà client?

Payer une facture

Paiement de facture

Numéro de facture *

Entrez votre numéro de facture

Une fois entré, le montant de la facture s'affichera ici.

Retour à la boutique

Nouveau client?

Vous souhaitez prendre un premier rendez-vous?
Veuillez compléter le formulaire à cet effet. Notez que vous pouvez vous inscrire directement, sans référence médicale. Réservez votre place dès maintenant!

Personne nécessitant les services

* Nom de famille

* Prénom

* Sexe
MF

* Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

* Personne référence

* Diagnostic médical

* Diagnostic soupçonné

* Questions et commentaires

Services demandés

* Nature du service
ÉvaluationInterventionÉvaluation et interventionServices conseils

* Service
PsychologieTravail socialNutritionPsychoéducation

Personne référence

* Nom

* Prénom

* Lien avec la personne nécessitant des services
MèrePèreClient lui-même

Autre :

* Téléphone à domicile

Téléphone au travail

Téléphone cellulaire

* Adresse

* Ville

* Code postal

* Province

* Courriel

* De quelle façon souhaitez-vous être contacté?
téléphone maisontéléphone travailcellulairemessage textecourriel
Autre (précisez) :




Disponibilité

* Jours et heures où vous êtes disponibles pour un rendez-vous :
Cochez ici si vous n'avez pas de préférence.

Lundi
AM
PM
Soir
Mardi
AM
PM
Soir
Mercredi
AM
PM
Soir
Jeudi
AM
PM
Soir
Vendredi
AM
PM
Soir
Samedi
AM
PM
Soir
Dimanche
AM
PM
Soir


* J'aimerais être contacté pour un rendez-vous d'urgence
OuiNon

* Comment avez-vous entendu parler de la Clinique Mana?

Back To Top

ABONNE-TOI

À L'INFOLETTRE

Suivez le

courant MANA

MERCI !